8月3日天天色综合网，国度医保局举办了两场相关DRG和DIP付费2.0版分组决策的解读会。
7月底，国度医保局发布《对于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组决策的示知》（下称“示知”），DRG/DIP的分组决策走入2.0时间。
跟着改换真切，部分“异化”的医疗行动、病院料理花样如何改变？新版分组决策能否充分温柔临床诊疗的复杂性？医疗机构驱动压力会因此扩大如故减少？
在国度医保局这两场解读会上，大师、场所医疗机构料理者和政府东说念主士对上述问题进行了深度探讨。
国度医保局医药劳动料理司司长黄心宇示意，医保支付花样改换在激动过程中，应落实两个“无感”，即对大夫无感、对患者无感。从轨制缠绵看，医保支付花样改换，等于让“大夫该怎么看病就怎么看病”。
大病院不敢收治复杂病东说念主？
相较于按款式付费，按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费成心于指引医疗机构管控老本，激动医疗用度和医疗质料“双限制”。
截止现时，医保支付花样改换已遮掩世界九成以上医保统筹区。按照筹划安排，2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区径直使用2.0版分组，一经开展的地区应在2024年12月31日前完成切换准备责任，确保2025年起各统筹地区斡旋使用分组版块。
可是，吞并病组间的不同疾病以及同种疾病的不同患者之间，存在医疗用度的互异；病院学科诱骗束缚引入和使用高价高值的更动药械、新时间，部分科室在改换过程中不免发生亏本景色。“推诿患者”“执法更动药使用”等景色时有出现。
“对于DRG/DIP支付影响收治复杂病东说念主，我以为还存在一些污蔑。”广东省东说念主民病院副院长袁向东在上述解读会上示意。
他提到三点原因：其一，DRG/DIP支付的逻辑本色上是凭据资源的阔绰若干来进行支付。以主动脉夹层为例，按照广州市DIP付费法式，内科保守诊治8000多元，主动脉球囊彭胀成形术约17万元，开甩掉术约29万元，病院通过精确的料理、改进时间，在这一病种上竣事了显著的结余，并将结余用于腹黑大血管病专业发展；
其二，凭据DRG/DIP2.0版块，特例单议的比例从DRG结算病例提高到百分之五，DIP则普及到千分之五，这在一定进程上减少了病院收治复杂病东说念主的黄雀伺蝉；
其三，支付花样改换不错促进病院精良化料理。DRG/DIP支付是在总数预算底下超支摊派、结余留用，结余留用是给病院的。病院不错通过调结构，“限制不该花的钱”，将结余资金腾挪出来，用于赞助学科发展和新时间本质，责罚疑难重症。
按照分级诊疗原则，三级病院应要点收治严重、急性疾病患者，下层机构则应要点收治浮浅、慢性疾病患者。
可是，有调研清晰，2019-2021年，在激动DRG/DIP改换过程中，某市三级医疗机构合座出现了低难度病组普及、高难度病组着落的“拟增长”景色。
“医保支付花样改换的战略导向，需要保险重症患者获取充分合理的诊治，医疗机构八成优质良性地发展，医保基金得以安全驱动。” 辽宁省沈阳市医保局副局长张威说。为同期竣事上述三点指标，沈阳市医保部门一直相持按固定费率付费，让医疗机构了解各个病种用度的“天花板”，同期在权重设定的过程中，会对危险重症以及复杂性手术的权重设定进行战略性歪斜。
张威还示意，医保部门需要点管控“轻症无序入院”。为此，沈阳市医保部门对于轻症能手次的目控组竣事“同城同病同价”的料理原则，实行斡旋费率付费料理。目控组涵盖呼吸、轮回、内分泌、消化以及神经等科系的常见疾病。在固定边界内，对于目控组各组树立全年的权重总量。一朝医疗机构收治此类病种（带来的支拨老本）超出指标价，会启动浮动费率的料理模式。换言之，跟着DRG付费的杠杆作用迟缓显效，大病院会限制收治轻症病例的限度，不然他们的收益将会跟着患者数目的增多而减少。
据浙江省医保局副局长曹启峰先容，在医保支付花样改换1.0版的实行过程中，该省已对80个基础病种领受省内“同病同价。跟着2.0版分组决策落地，将来会进一步增多省内”同病同价的病组数目，以更好体现分级诊疗的理念。
一位来自浙江某基础医疗机构责任主说念主员反馈，对于领受省内“同病同价”的基础病组，不同医保统筹区的点值还存在互异。
“咱们会把这个问题带且归。”曹启峰坦言，在市级统筹的配景下，上述问题如实可能存在。下一步，浙江省医保部门还会进一步加强医保用度料理，包括免强费执法等内容进行更正。
支付决策有所细化
有考虑清晰，血液科、肿瘤科、康复科、ICU等科室的相关病组，成为现阶段改换中的“劣势科室”。
“在统共这个词2.0版块DRG/DIP分组决策的调理过程中，血液科等13个学科是咱们要点接洽的科室，纷乱医疗机构和临床大师为咱们提供了好多很好的倡导建议。” 国度医保局医保中心副主任王国栋说。
2.0版分组决策不仅是要改变此前1.0版决策均分组“过粗”的问题。北京协和病院呼吸与重症医学科副主任医师张婷认为，2.0版决策也体现了临床需求的变迁和发展。比如，将肺栓塞从原先呼吸的大组滚动到了轮回的大组里。不外，现时一些世俗运用于临床的呼吸赞助花样，比如已替代了一部分呼吸缺少病东说念主需求的“高流量鼻导管吸氧”，还莫得体现时新版分组决策中。这些新时间的运用，仍有待进一步的数据蕴蓄。
北京大学东说念主民病院医保办主任王茹也认为，部分疾病诊治的高质料数据缺失，导致在2.0版分组决策中，还有一些遗憾。以急性白血病的诊治为例，在制定分组决策时，大师团队蓝本但愿将其细分为初治、难治和复发三类，但由于世界医疗机构的合座样本的质料不好，导致念念法暂时搁浅。
除了“劣势学科”，2.0版分组决策眷注的另一个要点是“复杂病东说念主”。比如，需要进行跨学科复抓术的患者。
北京市医保局副局长白玉杰说，新版分组决策对于一些一经达成大师共鸣的复抓术，已进行调理，包括神经复抓术、视网膜和晶体联结手术等。至于双侧手术，2.0版决策莫得进行太多缠绵，但由于DRG分组的平日倍率存有脱期的空间。
多地特例单议央求通过率超90%
参保病例能入组，但入院总用度高于DRG支付法式执法倍数的（一般执法三级病院进步3倍，二级病院进步2倍），界说为用度极高病例，即高倍率病例。荒僻病病东说念主、老年疑难重症患者诊治难度大、用药用度高，经常属于此类病例。
出于控费接洽，部分医疗机构在收治该类病东说念主时存在一定费神。
凭据DRG/DIP2.0版块，对因入院时期长、医疗用度高、新药耗新时间使用、复杂危重症或多学科联结诊疗等不恰当按DRG/DIP法式支付的病例，医疗机构可自主陈诉特例单议，医保承办机构按季度或月组织大师审核评议，陈诉数目原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。
“这对病院长短常大的利好，摈弃了病院收治复杂病东说念主的黄雀伺蝉。”袁向东以主动脉夹层例如，又名乐龄且合并多种基础疾病的主动脉夹层患者，统共这个词手术下来以后快要花了45万块钱，按照DIP支付花样，医保支付约30万元，但将该病东说念主列为特例单议病例之后，15万元差额获取了赔偿。
第一财经记者此前调研了解到，以前，对于特病单议轨制，大夫群体经常存在两大费神：其一，特病单议病例占总病例数比例少；其二，陈诉通过率不高。
那么，大夫群体的主不雅意志是否准确？新版决策提倡的5％和5‰的比例法式，是否足以温柔现存医疗需求？又能否充分赔偿医疗机构收治高倍率患者产生的亏本？
王国栋示意，尽管现时该机制在各地落地实行情况存在互异，但央求和通过的比例大都较高。同期，2.0版提倡的比例法式大体八成温柔各地医疗需求。
例如，在天津，客岁第二季度当地特例单议央求占DRG出院病例的5.86%，央求通过率大要为92% ，当年该市特例单议央求占DIP出院病例的1.95‰， 央求通过率达到99％；同庚，上海市特例单议央求占DIP出院病例的1‰把握；广西占比则在4.6‰把握。
据江苏省无锡市医保局医保中心主任魏小雷先容，2023年，无锡的特例单议用度占比达到5.43%，“应该说它很灵验地责罚了医疗机构收治疑难重症的黄雀伺蝉。”
但亦有一线临床大夫反馈，央求特病单议的经过繁复，让他们头疼不已。张婷说，对于大夫而言，临床责任一经异常艰难了，这就需要一个不错与临床科室疏通妥洽的职能处室，共同相助上报。
魏小雷示意，现时，无锡市特病单议央求经过有两种，除了医疗机构自主陈诉，更多特病单议病例是每月通过系统筛选出来的。通过这种“自动”筛选花样，不错减少医疗机构陈诉的责任量。
不追求医保基金饱和结余
凭据2.0版DRG/DIP分组决策，要按左券落实“结余留用、合理超支摊派”机制，确保商定的预算一王人用于结算清理，保证医疗机构合理权利。
王国栋示意，“确保商定的预算一王人用于结算清理”，意味着医保部门并不追求医保基金的饱和结余，而是要把医保基金用于医疗机构的发展，用于患者的疾病救治。现时，世界医保部门一经酿成了月度结算、年度清理的责任款式，以保险“医保不欠病院的钱”。
在月结算方面，《医疗机构医疗保险定点料理暂行目的》、《零卖药店医疗保险定点料理暂行目的》均明确：原则上应当在定点医疗机构、定点零卖药店陈诉后30个责任日内拨付适应执法的医保用度。
至于年度清理，凭据新版决策，各地要加速激动年度基金清理责任，确保次年6月底前全面完成清理。自2019年实施DRG/DIP支付花样改换以来，本岁首度竣事在6月底前基本完成上年度清理。
“据咱们初步统计， 2023年医保结算清理的金额大要2.67万亿元。其中月度结算占比大致为92％，年度清理占比大致为8%。”王国栋示意，在这近2.7万亿的大盘子里，绝大部分资金在月结算中就已结算完成。
此外，据国度医保局最新数据，现时世界有进步60%的统筹地区探索对医疗机构实行预支。
2.0版DRG/DIP分组决策也明确，各地医保部门可凭据基金结余情况，向定点医疗机构预支1个月把握的预支金，匡助其缓解驱动压力。
“2023年天天色综合网，场所岁首预支限度881亿元，进步世界结算清理总拨付额的3%，对减弱定点医疗机构资金驱动压力，助力医疗卫生职业发展和医药机构良性驱动进展了报复作用。”王国栋说。